………………………………..……
Miejscowość i data

Pełnomocnictwo

Ja, ....................................... odwołuję pełnomocnictwo do ..................................... ........................................................................................................................... udzielone dnia ....................................... panu/pani ...............................................  zamieszkałemu w .................................................................................................. legitymującego  się dowodem osobistym seria .......... nr ........................................... wydanym przez ......................................................................................................

………………………………..……
podpis