Oświadczenie 
o przekazaniu własnego środka trwałego na działalność gospodarczą

...........	.................................	.................................
    Nr	       Miejscowość	          Data

Oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem* samochodu osobowego 
o parametrach:
Numer rejestracyjny: 	..............
Numer podwozia: 		..............
Numer nadwozia: 		..............
Rok produkcji: 		..............

Przekazuję wyżej wymieniony środek trwały na prowadzoną działalność gospodarczą.
Na podstawie cen giełdy samochodowej w ........................, wyceniam jego wartość 
na ............................  (słownie: ...................................................................) 
i taką wartość przyjmuję jako wartość początkową do amortyzacji.

* niewłaściwe skreślić