Oświadczenie 
o przekazaniu własnego środka trwałego na działalność gospodarczą

...........	.................................	.................................
    Nr	       Miejscowość	          Data

Oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem* 
...................................................................................................
          nazwa maszyny, urządzenia lub wartości niematerialnej lub prawnej

o parametrach:
Numer seryjny: 	..............
Rok produkcji: 	..............

Przekazuję wyżej wymieniony środek trwały na prowadzoną działalność gospodarczą.
Na podstawie cen rynkowych podobnych przedmiotów, przy uwzględnieniu dotychczasowego stopnia zużycia środka trwałego, wyceniam jego wartość 
na ............................  (słownie: ...................................................................) 
i taką wartość przyjmuję jako wartość początkową do amortyzacji.

* niewłaściwe skreślić