………………………………..……
Miejscowość i data

Pełnomocnictwo

Ja, ....................................... upoważniam pana/panią ............................................. zamieszkałego w .................................................................................................. legitymującego  się dowodem osobistym seria .......... nr ...................................... wydanym przez ..................................................................................................... do działania w moim imieniu przed organami administracji samorządowej oraz państwowej, w tym też podatkowej, we wszystkich sprawach, w których jestem lub będę stroną.

Odwołanie niniejszego pełnomocnictwa może nastąpić bez podania przyczyn w każdym czasie.

………………………………..……
podpis