………………………………..……
Miejscowość i data

Pełnomocnictwo

Ja, ....................................... upoważniam pana/panią ............................................. zamieszkałego w .................................................................................................. legitymującego  się dowodem osobistym seria .......... nr ...................................... wydanym przez ..................................................................................................... wykonywania   w  moim  imieniu  wszystkich  czynności  określonych   w  art.  91  Kodeksu postępowania cywilnego w sprawie pomiędzy mną a.......................................................................................................................... o ......................................................................................................................... sygn. akt .............................. w sądzie rejonowym w ...............................................

………………………………..……
podpis