………………………………..……
Miejscowość i data

Pełnomocnictwo

Ja, ....................................... upoważniam pana/panią ............................................. zamieszkałego w .................................................................................................. legitymującego  się dowodem osobistym seria .......... nr ...................................... wydanym przez ..................................................................................................... wykonywania   w  moim  imieniu  wszystkich   czynności  określonych  w  art.  91  Kodeksu postępowania cywilnego.

………………………………..……
podpis