pieczątka	
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miejscowość i data

	

Protokół reklamacyjny nr ………

Sporządzony w dniu ..................... w związku ze zgłoszeniem reklamacji nr ................ z dnia ........................ .
Imię i nazwisko nabywcy: .....................................................................................
Dokładny adres: ……..............................................................................................
Nr telefonu: ………..................................................................................................
Data nabycia towaru: ........................................................................................... 
Numer rachunku: ......................................... z dnia ..............................................
Rodzaj towaru: ............................................. typ ..................................................
Cena: ....................... Data produkcji: ........................ Wykończenia: .......................
Producent: ...........................................................................................................
Transport: ........................................................................................................... 
	własny, nabywcy, sprzedawcy* 
Dokładny opis wad: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 
Jednostka odpowiedzialna za powstałe wady: .............................................................
Żądanie nabywcy co do sposobu załatwienia reklamacji: ..............................................
Opinia pracownika / rzeczoznawcy: 
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Decyzja pracownika handlu:
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podpis sprzedawcy	………………………………..……
podpis nabywcy