………………………………..……
Miejscowość i data

Rachunek 
dot. umowy o dzieło z dnia ............................

Zleceniodawca:
..............................................................................................................
..............................................................................................................

Zleceniobiorca:
..............................................................................................................
..............................................................................................................

Praca została wykonana zgodnie z warunkami umowy.

………………………………..……
Zleceniodawca	………………………………..……
Zleceniobiorca	

1. Kwota wynagrodzenia brutto: .............................................
 
2. Kwota uzysku: ..................................................................
 	20% lub 50% pozycji nr 1
3. Kwota do opodatkowania: ..................................................
 	różnica pomiędzy pozycją nr 1, a pozycją nr 2
4. Podatek od wynagrodzenia: ................................................
 	18% pozycji nr 3
5. Kwota do wypłaty: ............................................................
 	różnica pomiędzy pozycją nr 1, a pozycją nr 4
(słownie: .............................................. ...................................................)