………………………………..……
Miejscowość i data

Świadectwo pracy

1.	Stwierdza się, że .........................................., syn (córka) ................................., urodzony/a w .............. roku w ...................... był zatrudniony w ......................... w okresie od ................. do ................. w wymiarze 40 godzin tygodniowo.
2.	W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę na stanowisku ..............
3.	Stosunek pracy ustał w wyniku rozwiązania umowy o pracę za porozumieniem stron.
W okresie zatrudnienia pracownik:
•	nie wykorzystał urlopu wypoczynkowego,
•	nie korzystał z urlopu bezpłatnego,
•	nie wykorzystał urlopu wychowawczego,
•	nie otrzymał wynagrodzenia przewidzianego w art. 92 Kodeksu Pracy,
•	nie wykorzystał zwolnienia od pracy przewidzianego w art. 188 Kodeksu pracy  
•	nie został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art. 36§ 1 Kodeksu pracy,
•	nie odbył służby wojskowej lub jej form zastępczych w czasie trwania stosunku pracy,
•	nie wykonywał pracy w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze,
•	nie wykorzystał dodatkowego urlopu albo innych dodatkowych uprawnień lub świadczeń.
4.	Informacja o zajęciu wynagrodzenia:  ........................................................
5.	Informacje dodatkowe:  ...........................................................................
..............................................................................................................

………………………………..……
Pieczęć i podpis pracodawcy
Pouczenie

Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa. W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje, w ciągu  7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy, prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego Sądu Pracy dla .......................................... 
(podstawa prawna - art. 97 § 2 Kodeksu pracy)